Il viaggio della laparoscopia, che ora ha raggiunto la singola incisione e la chirurgia robotica, è iniziato con la nostra ricerca per trovare modi per ridurre la morbilità chirurgica. 1 Da quando sono stati compiuti questi primi passi, la chirurgia ginecologica con tecniche minimamente invasive ha continuato a cambiare rapidamente. Con la progettazione computerizzata e le caratteristiche di sicurezza controllate da microchip, i chirurghi laparoscopici dipendono dall'attrezzatura e devono comprendere le funzioni elettromeccaniche degli strumenti. In questo ambiente in continua evoluzione, la comprensione delle proprietà degli strumenti chirurgici di uso comune è fondamentale. L'attrezzatura essenziale per qualsiasi procedura laparoscopica include: endoscopio, fotocamera, sorgente luminosa, monitor video, gonfiatore, trocar e strumenti chirurgici. Tuttavia, ci sono molte varianti di ciascuno.
Usa e getta o riutilizzabile?
L'efficacia in termini di costi degli strumenti monouso rispetto a quelli riutilizzabili è un argomento di dibattito. La selezione dello strumento è multifattoriale e dipende dalla funzionalità, dall'affidabilità e dal costo. Pertanto, nella maggior parte delle procedure laparoscopiche, viene utilizzata una combinazione di strumenti monouso e riutilizzabili. In genere vengono utilizzati trocar e forbici monouso, mentre gli strumenti riutilizzabili possono essere pinze, spatole/uncini per coagulazione e driver per aghi. Di seguito sono descritti gli strumenti laparoscopici comunemente usati.
manipolatore uterino
Questi consentono il posizionamento uterino e allargano lo spazio operatorio. Ci sono diversi manipolatori uterini tra cui scegliere: HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi e Clearview® (Endopath). Alcuni sono riutilizzabili e alcuni sono usa e getta. La maggior parte è dotata di un canale per eseguire pipe colorate; tuttavia, alcuni (come Hulka tenaculum e Pelosi) mancano di questo canale. Con 210˚, Clearview ha la più ampia gamma di movimento nel piano fronte-retro. Gli assi di Hulka tenaculum, Spackman e Cohen sono dritti, il che ostacola il loro raggio di movimento e ne limita l'uso nelle procedure laparoscopiche avanzate. 2
Figura 1. Maniche o colletti del trocar in diverse strutture.
Ago di Veress
Si tratta di un ago appositamente progettato con un ago interno smussato caricato a molla e un ago esterno affilato per raggiungere il pneumoperitoneo durante l'esecuzione di laparoscopia chiusa. È disponibile in forma usa e getta e riutilizzabile in lunghezze di 12 cm o 15 cm.
La maggior parte delle lesioni nelle procedure minimamente invasive sono associate all'inserimento primario della porta, portando a un dibattito irrisolto sui vantaggi delle varie tecniche di accesso (accesso aperto, chiuso o diretto). Non ci sono prove che una singola tecnica sia migliore nella prevenzione delle principali complicanze vascolari o viscerali, sebbene l'accesso chiuso abbia un rischio maggiore di fallimento. Una recente revisione Cochrane ha concluso che l'accesso diretto ai vasi sanguigni comporta un minor rischio di lesioni rispetto all'uso di un ago Veress. 3
Trocar/cannula
Questi sono usati per creare piccoli canali attraverso la parete addominale e sono disponibili in diverse strutture (vedi Figura 1). I trocar monouso e riutilizzabili sono disponibili in una varietà di dimensioni e condividono le seguenti parti comuni:
La punta affilata taglia un percorso di accesso attraverso la parete addominale, mentre la punta smussata separa il tessuto per ottenere l'accesso alla cavità peritoneale.
Manica: è il canale di lavoro. Il manicotto o collare del trocar può essere strutturato sulla superficie esterna del trequarti per aiutarlo a fissarlo alla parete addominale. Alcuni hanno un palloncino gonfiabile interno e un anello di plastica/gomma sulla punta per fornire il fissaggio.
Valvole: diversi sistemi di valvole prevengono le perdite dal trocar e consentono l'inserimento degli strumenti.
Porta laterale: molti trocar hanno una porta laterale che può essere utilizzata per il gonfiaggio o lo scarico.
Laparoscopia
I telescopi utilizzati in laparoscopia variano in dimensioni da 2 mm a 12 mm. La dimensione di 10mm è la dimensione più comunemente utilizzata in ginecologia. Come un isteroscopio, un laparoscopio può essere visualizzato da 0˚, 30˚ o 45˚. Nello strabismo, la linea di vista è diretta lontano dall'attacco della sorgente luminosa. Il telescopio a 0˚ fornisce una visione anteriore corrispondente all'approccio naturale ed è preferito dalla maggior parte dei ginecologi. È utile se sono disponibili aiutanti meno esperti. Telescopio orientabile di 30˚ per espandere il campo visivo, ottimo per situazioni complesse. Un endoscopio a 45˚ è utile nella laparoscopia a singola incisione ma non è comune. Ogni laparoscopio ha un numero inciso sull'oculare che indica l'angolo di visione.
Figura 2. Una serie di pinze.
Dimensione dello strumento
Il diametro più comune degli strumenti laparoscopici è di 5 mm, ma vanno da 2-12 mm. Le aste degli strumenti con diametri più stretti (meno di 5 mm) sono meno rigide e quindi più flessibili e meno fragili rispetto alle versioni più larghe. Gli strumenti standard variano in lunghezza da 34-37 cm. Per i pazienti obesi o per la laparoscopia single-site, sono utili gli strumenti lunghi 45 cm.
apparecchiature non energetiche
La maggior parte degli strumenti laparoscopici offre solo quattro gradi di libertà di movimento: dentro/fuori, su/giù, sinistra/destra e rotazione. Inoltre, alcuni dispositivi chiamati strumenti articolati/rotanti offrono angoli alle punte, che sono particolarmente utili per la triangolazione durante l'esecuzione di laparoscopia a singola incisione. 4
Le pinze e le forbici hanno tipicamente una guaina isolata, un dispositivo di lavoro centrale, una maniglia e la capacità di ruotare l'estremità di lavoro.
L'impugnatura ad anello è simile alla tradizionale impugnatura ad anello sulla maggior parte dei porta-aghi utilizzati nella chirurgia a cielo aperto. Possono essere in linea o con un angolo di 90 gradi rispetto all'asse di lavoro. Alcune maniglie cadono in mezzo:
L'impugnatura a pistola consente l'integrazione di più funzioni; E
L'impugnatura coassiale è sull'asse dello strumento.
Le maniglie hanno diversi tipi di cricchetti che forniscono un meccanismo di bloccaggio.
Di solito vengono utilizzate forbici con punte ricurve simili a quelle di Metzenbaum. La maggior parte delle forbici endoscopiche può anche essere collegata a dispositivi elettrochirurgici. Le forbici sono prodotte con varie punte.
Le ganasce di presa (vedi Figura 2) possono essere a semplice effetto (una ganascia fissa e una articolata) oa doppio effetto (entrambe le ganasce sono articolate). Le ganasce ad azione singola si chiudono con maggiore forza, ideali per strumenti come i driver per aghi. La doppia azione apre le ganasce più ampiamente in modo che siano più adatte come strumenti di dissezione. Esistono molte varianti di pinze, con diverse proprietà superficiali all'interno delle ganasce, a seconda dell'uso previsto:
Trauma: profondamente seghettato o appuntito per una presa salda.
Non traumatico: finemente seghettato per una manipolazione delicata.
Allo stesso modo, il tenacolo laparoscopico è disponibile anche con ganasce dentate singole e doppie.
Sono disponibili diversi tipi di driver dell'ago e la scelta dipende in gran parte dalle preferenze del chirurgo. La mascella inferiore è curva o diritta. Di solito hanno superfici di presa piatte o finemente seghettate che consentono loro di afferrare gli aghi da tutte le direzioni. Alcuni porta-aghi (chiamati autoripristinanti) hanno una rientranza a forma di cupola nelle ganasce che orientano automaticamente l'ago in un orientamento verticale, facilitando la presa dell'ago. Tuttavia, la rientranza può rendere più difficile se l'ago deve essere caricato con un angolo obliquo. Come accennato in precedenza, anche i driver dell'ago sono disponibili in vari tipi di impugnature (ad esempio impugnatura per le dita, impugnatura per il palmo, impugnatura per pistola).
Le viti per fibromi hanno la forma di una sonda con punta a cavatappi. Sono spesso usati durante la miomectomia.
Un irrigatore ad aspirazione è un dispositivo multiuso. La maggior parte usa valvole a tromba, ma alcuni usano valvole a saracinesca. I sistemi di irrigazione possono essere alimentati da vari meccanismi, inclusi sacchi a pressione o pompe. L'omento, le tube di Falloppio o l'intestino possono essere aspirati dalla sonda di aspirazione e il tessuto attaccato deve essere allentato con cura e delicatezza.
L'ago di aspirazione è un ago calibro 16/22 utilizzato per aspirare e iniettare fluidi.
Ci sono due tipi di annodatori tra cui scegliere: chiusi e aperti. Entrambi hanno i loro pro e contro.
dispositivo energetico
Le fonti di energia includono apparecchiature monopolari, bipolari, bipolari avanzate, armoniche, di combinazione e di triturazione. I dispositivi monopolari sono comunemente usati per incidere la cuffia vaginale durante l'ablazione dell'endometriosi e l'isterectomia laparoscopica. È possibile utilizzare vari tipi di ganci e spatole monopolari e la maggior parte delle forbici ha attacchi per attaccare i cavi monopolari.
I dispositivi bipolari contengono una forma d'onda continua di corrente elettrica tra le mascelle, riducendo così la possibilità di danni ai tessuti adiacenti. Raggiungono la sigillatura dei tessuti e l'emostasi attraverso la coagulazione termica, sebbene manchino di capacità di taglio. Il classico dispositivo bipolare è la pinza bipolare Kleppinger. Esistono ora diversi tipi di dispositivi bipolari, molti dei quali sono forme di presa. 5
Lo sviluppo chirurgico dei dispositivi energetici, in particolare con capacità bipolari avanzate, è stato al centro della crescita esponenziale della chirurgia laparoscopica. Parte della crescente popolarità di questi dispositivi è il fatto che ora vengono talvolta utilizzati nella chirurgia a cielo aperto e persino nella chirurgia vaginale. 6
I dispositivi bipolari come LigaSure™, Gyrus PKS™ e EnSeal® forniscono l'emostasi in vasi fino a 7 mm. Forniscono bassa tensione, hanno un feedback basato sull'impedenza per modificare l'energia erogata e regolano la temperatura del tessuto sotto i 100 gradi. L'energia bipolare così erogata denatura il collagene e l'elastina nella parete del vaso. Il tessuto denaturato, l'opposizione del tessuto e la pressione sigillano la parete del vaso in un processo chiamato coagulazione della giunzione. Questi dispositivi riducono la diffusione termica, la carbonizzazione e l'adesione rispetto agli strumenti bipolari convenzionali. Tuttavia, alcuni di questi dispositivi richiedono apparecchiature elettrochirurgiche specializzate e sono costosi. 7
LigaSure (Covidien) fornisce una forma d'onda bipolare continua con un meccanismo di taglio integrato. GyrusPK (Gyrus ACMI) fornisce una forma d'onda bipolare pulsata che consente il raffreddamento della punta del tessuto e del dispositivo durante la fase di spegnimento, ma manca di capacità di taglio. Enseal (Ethicon) ha particelle conduttive di dimensioni nanometriche che incanalano l'energia e controllano la temperatura tra le ganasce. Come LigaSure, è multifunzionale con un I-Blade™ per il taglio del tessuto sigillato.
I dispositivi armonici hanno un cristallo piezoelettrico nel telefono che converte l'energia elettrica in energia ultrasonica. Questa energia viene inviata alle lame mobili sulla punta dello strumento, facendole vibrare a una frequenza di 55,000 Hz. La punta del dispositivo viene tagliata meccanicamente con un certo grado di coagulazione termica collaterale per l'emostasi. Non c'è corrente attiva nel tessuto. I dispositivi armonici hanno il vantaggio di essere più freddi (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
